- Examen effectué avec deux doigts (index et majeur) introduits
dans le vagin
, il est habituellement combiné à une palpation abdominale
externe avec l'autre main, ce qui le rend plus efficace dans le domaine
de l'exploration de l'appareil génital féminin interne et
les organes pelviens avoisinants.
- Le toucher vaginal est toujours précédé par un
examen au spéculum.
- Il peut être réalisé avec un seul doigt (index)
chez certaines femmes (exmeple : certaines femmes ménopausées).
- En anglais : vaginal touch
- En anglais : vaginal touch
- TV.
- En gynécologie :
- Le toucher vaginal permet d'apprécier l'état :
- du vagin et ses parois ;
- du col utérin
(sa position, sa longueur, sa taille, sa forme et sa consistance)
;
- du canal endocervical
et la perméabilité ou non de son orifice externe
et son orifice interne puis la direction et la régularité
de son trajet ;
- des culs-de-sac vaginaux ;
- puis en associant le toucher vaginal à la palpation
de l'abdomen avec l'autre main, on apprécie
- l'utérus (sa
taille, sa forme sa consistance, sa mobilité et
sa position) ;
- les ovaires : ils sont rarement
percevables lors le toucher vaginal, sauf :
- chez les femmes de faible corpulence corporelle et
très bien détendues lors de l'examen, dans
ces conditions il est possible de palper les ovaires même
s'il sont de taille normale ;
- chez les femmes atteintes d'une pathologie ovarienne
augmentant la taille de l'un ou les deux ovaires (ovaires
dystrophiques polykystiques, une pathologie ovarienne
tumorale, kystique, solide ou mixte, une pathologie infectieuse
de l'ovaire ou une grossesse
ovarienne)
- chez les femmes de faible corpulence corporelle et
très bien détendues lors de l'examen, dans
ces conditions il est possible de palper les ovaires même
s'il sont de taille normale ;
- les trompes normales ne
sont pas perceptibles par le toucher vaginal sauf si elles
sont augmentées de volume, de façon suffisante,
par une pathologie infectieuse (salpingite,
pyosalpinx, hydrosalpinx...),
une grossesse extra-utérine
tubaire ou une pathologie tumorale ;
- le reste des organes pelviens (vessie, rectum...).
- l'utérus (sa
taille, sa forme sa consistance, sa mobilité et
sa position) ;
- du vagin et ses parois ;
- Le toucher vaginal est normalement indolore, mais si une douleur
apparaît, cet examen va permettre d'évaluer le degré
de la douleur provoquée par l'introduction des doigts dans
le vagin, et puis par la palpation et la
mobilisation de chaque organe pelvien examiné ; le type de
la douleur provoquée, son intensité et sa localisation
et son irradiationce aide l'examinateur à diriger le diagnostic
vers certaines pathologies gynécologiques (vulvites,
vestibulite vulvaire, vaginites,
vaginisme, dyspareunie
superficielle et profonde, cervicites,
infections génitales hautes, endométriose,
torsion d'annexes...) et certaines pathologies
urologiques (cystites...) ou digestives
(appendicite, rectite...).
- Le toucher vaginal permet d'apprécier l'état :
- En Obstétrique :
- En début de grossesse
:
- Le toucher vaginal permet de réaliser le diagnostic
de la grossesse jeune, car cet examen
permet de mettre en évidence les modifications du volume
et de la consistance de l'utérus qui sont les caractéristiques
de l'utérus gravide,
car celui-ci augmente de volume régulièrement et
change de consistance (se ramollit).
- Avec l'expérience, l'examinateur peut estimer approximativement
l'âge de la grossesse.
- Quand le volume de l'utérus n'est pas modifié
malgré un retard de règles, chez une femme en
âge de procréer, avec une activité sexuelle
régulière et sans contraception, il existe plusieurs
possibilités :
- soit il s'agit d'une grossesse
très jeune ;
- ou une grossesse
ectopique ;
- soit il s'agit d'un retard de règles sans rapport
avec une grossesse.
- soit il s'agit d'une grossesse
très jeune ;
- Quand le volume de l'utérus est inférieur
à l'âge attendu de la grossesse,
calculé par rapport à la date des dernières
règles, c'est parce que :
- soit il s'agit d'une grossesse plus jeune ;
- soit il s'agit d'une grossesse
non-évolutive (grossesse
arrêtée ou œuf
clair) ;
- soit il s'agit d'une grossesse plus jeune ;
- Quand le volume de l'utérus est supérieur
à l'âge attendu de la grossesse, calculé
par rapport à la date des dernières règles,
c'est parce que :
- soit il s'agit d'une grossesse plus avancée en
âge
;
- soit il s'agit d'une grossesse gémellaire
ou multiple ;
- soit il s'agit d'une grossesse môlaire
;
- soit il s'agit d'une grossesse développée
dans utérus porteur de fibrome(s)
;
- et enfin, la femme n'est pas enceinte et il s'agit
d'une pathologie de l'utérus non gravide (fibromes...).
- soit il s'agit d'une grossesse plus avancée en
âge
;
- Quand le volume de l'utérus n'est pas modifié
malgré un retard de règles, chez une femme en
âge de procréer, avec une activité sexuelle
régulière et sans contraception, il existe plusieurs
possibilités :
- Donc, toutes ces situations cliniques montrent que le toucher
vaginal, est insuffisant seul pour apporter, avec certitude, le
diagnostic de la grossesse jeune
et son stade d'évolution, mais il reste un examen nécessaire
(avec l'examen au spéculum) pour mettre en évidence
d'autre pathologie de l'appareil génital féminin
interne sans relation avec le grossesse (fibrome utérins,
tumeur ovarien, pathologie cervicale...).
- De nos jours, l'échographie
(œil qui explore les profondeurs...) est largement plus performante
pour mettre en évidence de la présence d'une grossesse
et pour déterminer son
âge, sa nature et sa localisation, mais dans certaines
situations l'échographie
est aussi insuffisante, et le recours aux dosages hormonaux de
hCG
plasmatique devient nécessaire pour le diagnostic de la
grossesse jeune ou la grossesse
ectopique.
- Le toucher vaginal permet de réaliser le diagnostic
de la grossesse jeune, car cet examen
permet de mettre en évidence les modifications du volume
et de la consistance de l'utérus qui sont les caractéristiques
de l'utérus gravide,
car celui-ci augmente de volume régulièrement et
change de consistance (se ramollit).
- En début de grossesse
:
- En cas d'avortement
:
- le toucher vaginal permet de déterminer le stade de l'avortement
(menace d'avortement
, avortement en cours
, avortement incomplet
, avortement complet ...)
mais de nos jours, l'échographie
est nécessaire, en association avec le toucher vaginal pour
déterminer avec exactitude le
stade de l'avortement.
- le toucher vaginal permet de déterminer le stade de l'avortement
(menace d'avortement
- Au cours de la grossesse avancée (2e
et 3e trimestre) :
- Le toucher vaginal permet de mettre en évidence, les éventuelles
modifications du col utérin (ramollissement, raccourcissement,
ouverture de l'orifice interne du canal cervical et changement de
position du col...), la formation puis la sollicitation du segment
inférieur
et la formation de la poche des eaux ; ces modifications caractérisent
la menace d'accouchement prématuré
et le début du travail de
l'accouchement.
- Il semble que d'après une étude prospective randomisée
datant de 1994[2], réalisée dans
sept pays européens et comparant le taux de la survenue d'un
accouchement prématuré entre un groupe de 2803 femmes
enceintes examinées (avec toucher vaginal) à chaque
visite prénatale (6 toucher vaginaux en moyenne pendant la
durée de la grossesse) et un groupe de 2799 femmes enceintes
chez lesquelles, il n'a pas été réalisé
un toucher vaginal qu'un cas de nécessité (un toucher
vaginal en moyenne) ; le taux de prématurité était
de 6,7 % dans le premier groupe versus 6,4 % dans le deuxième
groupe ; la différence n'est pas significative. La conclusion
de cette étude que, chez les femmes enceintes asymptomatiques
et à bas risque d'accouchement prématuré, le
toucher vaginal systématique, à chaque consultation
prénatale, n'a pas de justification scientifique.
- Chez la femmes enceintes qui présentent des symptômes d'une menace d'accouchement prématuré (contractions utérines et/ou douleurs abdomino-pelviennes ou lombaires...), le toucher vaginal est actuellement, toujours l'examen de référence car les études concernant les autres moyens diagnostiques (l'échographie du col utérin et le dépistage de la fibronéctine dans les sécrétions cervico-vaginales) sont controversées.
- Le toucher vaginal permet de mettre en évidence, les éventuelles
modifications du col utérin (ramollissement, raccourcissement,
ouverture de l'orifice interne du canal cervical et changement de
position du col...), la formation puis la sollicitation du segment
inférieur
- Dans le cadre de la gestion du déclenchement
du travail de l'accouchement :
- Le toucher vaginal permet d'évaluer le degré de la
maturité du col utérin et de calculer le score
de Bishop, score
de Fields, le score
de Friedeman et le score
de Lange qui sont nécessaires pour déterminer le
procédé à utiliser pour déclencher le
travail et pour évaluer les chances du succès de ce
procédé.
- Dans le domaine du déclenchement du travail, il existe un
procédé qu'on réalise par toucher vaginal ; elle
peut induire, chez certaines femmes, le travail de l'accouchement;
il s'agit du décollement " digital
"des membranes, c'est-à-dire, le décollement
des membres amniotiques qui se situent
au niveau du pôle inférieur de l'utérus, au voisinage
de l'orifice interne du col utérin, de leur attachement à
la paroi utérine ; ce geste entraîne une destruction
d'une certaine quantité de cellule choriales qui vont libérer
une charge de prostaglandies à l'origine du déclenchement
du travail de l'accouchement.
- Le décollement digitale des membranes
amniotiques peut être très douloureux, laissant
de mauvais souvenirs chez la maman et de temps en temps, il peut
être à l'origine de rupture accidentelle des membranes
amniotiques.
- Le décollement digitale des membranes
amniotiques peut être très douloureux, laissant
de mauvais souvenirs chez la maman et de temps en temps, il peut
être à l'origine de rupture accidentelle des membranes
amniotiques.
- Certains procédés médicamenteux du déclenchement
du travail sont réaliser
à l'aide du toucher vaginal, comme par exemple la mise en place,
dans le cul-de-sac postérieur du vagin, d'un dispositif intravaginal
libérant lentement de prostaglandines, ou de gel ou de comprimé
de prostaglandines .
- Le toucher vaginal permet d'évaluer le degré de la
maturité du col utérin et de calculer le score
de Bishop, score
de Fields, le score
de Friedeman et le score
de Lange qui sont nécessaires pour déterminer le
procédé à utiliser pour déclencher le
travail et pour évaluer les chances du succès de ce
procédé.
- La pelvimétrie interne (digitale) :
- Dans certains cas, il est utile, à la fin de la grossesse
et au cours du travail de réaliser ce qu'on peut appelé
la pelvimétrie interne
digitale, il s'agit d'explorer l'excavation
pelvienne à l'aide du toucher vaginal et estimer ses dimensions
(la mesure digitale du diamètre promonto-sous-pubien ,
l'exploration du bord du détroit supérieur ou ce qu'on
appelle la ligne innommée, et l'évaluation de la proéminence
de l'épine sciatique et la courbure du sacrum et du coccyx
puis l'angulation de l'arcade sous-pubien).
- La pelvimétrie digitale est un examen désagréable, voir douloureux, puis le résultat obtenu est examinateur-dépendant, donc il est souvent différent d'un examinateur à l'autre selon la physionomie de ses doigts et de son expérience. La pelvimétrie digitale est une ancienne technique obstétricale mais de nos jours, est dans la mesure de possible, elle est remplacée par la scanopelvimétrie ou la radiopelvimétrie.
- Dans certains cas, il est utile, à la fin de la grossesse
et au cours du travail de réaliser ce qu'on peut appelé
la pelvimétrie interne
digitale, il s'agit d'explorer l'excavation
pelvienne à l'aide du toucher vaginal et estimer ses dimensions
(la mesure digitale du diamètre promonto-sous-pubien
- L'amnioscopie :
- L'amnioscopie que l'on réalise, chez certaines femmes enceintes, à la fin de grossesse, elle peut être effectuée à l'aide du toucher vaginal où l'index et le majeur, introduits dans le vagin, servent de guide pour diriger l'amnioscope vers le canal cervical.
- Au cours du travail de l'accouchement :
- Le toucher vaginal permet de surveiller le
déroulement du travail (la position du col utérin,
sa dilatation, sa consistance, son effacement, l'état de la
poche des eaux, le type de la présentation fœtale"tête,
siège, épaule...", la position de la présentation
fœtal par rapport au petit
bassin, l'engagement, la descente de la présentation fœtale
et le degré de rotation...), il permet aussi de mettre en évidence
certaines anomalies qui peuvent survenir au cours du travail (procidence
du cordon, procidence d'un membre, la mise en évidence de vaisseaux
prævias
méconnus auparavant...).
- Certaines manœuvres obstétricales
au cours du travail sont effectuées à l'aide
du toucher vaginal, comme l'amniotomie
(ou la rupture artificielle des membranes
amniotiques
), la pose de capteur interne de rythme cardiaque fœtal,
du capteur de l'oxymétrie fœtale et du capteur de la pression
intra-utérine .
Dans ces manœuvres, l'index et le majeur, introduits dans le
vagin, servent de guide pour la mise en place ces différents
capteurs ou pour rompre les membranes amniotiques à l'aide
de l'amniotome (ou la perce-membranes qui peut être tout simplement
une demie pince de Kocher ,
ou une perce membranes à usage unique ).
- A la fin de la grossesse et au cours du
travail de l'accouchement, le toucher vaginal
doit être réalisé avec certaines précautions
surtout devant la présence de certaines pathologies déjà
connues chez la femme enceinte :
- En cas d'excès
du liquide amniotique ou d'un hydramnios
(polyhydramnios), si une amniotomie (rupture artificiel des membranes
amniotiques) doit être réalisée, il faut
garder à l'esprit qu'il existe deux risques potentiels
lors de l'évacuation de l'importante quantité du
liquide amniotique retenue dans la cavité utérine,
c'est deux risque sont :
- En cas d'excès
du liquide amniotique ou d'un hydramnios
(polyhydramnios), si une amniotomie (rupture artificiel des membranes
amniotiques) doit être réalisée, il faut
garder à l'esprit qu'il existe deux risques potentiels
lors de l'évacuation de l'importante quantité du
liquide amniotique retenue dans la cavité utérine,
c'est deux risque sont :
- Le toucher vaginal permet de surveiller le
déroulement du travail (la position du col utérin,
sa dilatation, sa consistance, son effacement, l'état de la
poche des eaux, le type de la présentation fœtale"tête,
siège, épaule...", la position de la présentation
fœtal par rapport au petit
bassin, l'engagement, la descente de la présentation fœtale
et le degré de rotation...), il permet aussi de mettre en évidence
certaines anomalies qui peuvent survenir au cours du travail (procidence
du cordon, procidence d'un membre, la mise en évidence de vaisseaux
prævias
- la procidence du cordon ou d'un membre importés par
le grand et rapide flux du liquide qui s'évacue vers le
vagin à travers l'ouverture artificielle des membranes
;
- le décollement prématuré
du placenta
à l'origine de métrorragie maternelle et souffrance
fœtale aiguë ; ce décollement s'explique par
une diminution brutale du volume da la cavité utérine
et la contracture utérine ; c'est le même mécanisme
qui aboutit normalement, au décollement du placenta lors
de la troisième phase
du travail (la délivrance).
- On peut éviter ces accident en prenant certaines précautions,
comme la réalisation de l'amniotomie en dehors des contractions
utérines (ou entre deux contraction utérine), la patiente
en position de Trendelenburg, puis en contrôlant et réduisant
l'importance du flux du liquide amniotique sortant, par le toucher
vaginal avec l'introduction du l'index ou le majeur dans le trou
de l'amniotomie, le doigt joue le rôle d'un bouchon digital
permettant de déterminer la quantité du liquide amniotique
sortant, jusqu'à son évacuation presque complète
et l'application de la présentation fœtale sur le segment
inférieur et le col utérin pour que cette présentation
joue le rôle d'obstacle efficace empêchant la procidence
du cordon ou d'un membre ; puis la diminution lente et progressive
du volume de la cavité utérine permet d'éviter
la contracture utérine et donne le temps au placenta pour
s'adapter à sa nouvelle superficie d'insertion ce qui évite
son décollement prématuré.
- Dans les ruptures des membranes amniotiques; spontanées
ou artificielles, la répétition excessive du toucher
vaginal augmente le risque infectieux materno-fœtal, pour cette
raison :
- si la patiente n'est pas vraiment en travail, il est préconisé
de ne pas réaliser le toucher vaginal que quand 'il apparaissent
des signes qui évoquent la mise en travail spontané
;
- si la parturiente est en travail, il est préconisé
de réduire au maximum le nombre des touchers vaginaux,
car les études montrent que le risque infectieux foeto-maternel
augmente significativement quand ce nombre dépasse les
six touchers vaginaux.
- En France le CCLIN, insiste sur la nécessité
du porte de masque par l'examinateur (médecin, sage-femme...)
lors de la réalisation d'un toucher vaginal (ou prélèvement
vaginal) chez toutes les femmes enceintes présentant une
rupture des membranes (avant et au cours du travail) ; le but
est de prévenir du risque de " l'infection génitale
à streptocoque A du post-partum ".
- si la patiente n'est pas vraiment en travail, il est préconisé
de ne pas réaliser le toucher vaginal que quand 'il apparaissent
des signes qui évoquent la mise en travail spontané
;
- Lors du toucher vaginal, il faut éviter de refouler la présentation fœtale car en faisant cet acte, on risque de permettre au cordon ou un membre de glisser entre la présentation fœtale et la paroi utérine, ce qui peut être à l'origine d'une latérocidence ou d'un procubitus du cordon (ou d'un membre) si les membranes amniotiques sont intactes, et d'une procidence de cordon ou d'un membre si les membranes amniotiques sont rompues.
- La mise en évidence auparavant, chez certaines femmes, d'une
de ces deux pathologies :
- d'un placenta prævia
;
- de vaisseaux prævia ;
- contre-indiquent la réalisation d'un toucher vaginal car
on risque de déclencher une métrorragie qui peut être
grave chez la femme enceinte en cas de placenta prævia, et
d'une hémorragie gravissime fœtale
en
cas de rupture accidentelle d'un vaisseau prævia.
- Auto-toucher vaginal
:
- Certains moyens de contraception féminine
nécessitent que la femme se fait elle même le toucher vaginal
pour :
- introduire les différentes formes de spermicides (ovules, éponges et gel) ;
- la vérification
de la présence du fil de stérilet
ou niveau de l'orifice externe du col chez les femmes porteuses
de moyen de contraception ;
- la pose et le retrait de la cape contraceptive
cervicale
;
- la pose du préservatif féminin
;
- la pose et le retrait de l'anneau
contraceptif hormonal
.
- Pour introduire dans le vagin certaines formes de médicaments
:
- ovules et comprimés anti-bactériens, anti-parasitaires
et anti-fungiques ;
- ovules et comprimés à action hormonale locale (œstrogènes)
ou générale (progestérone).
- ovules et comprimés anti-bactériens, anti-parasitaires
et anti-fungiques ;
- Pour introduire dans le vagin et extraire les tampons absorbants
lors des règles.
- Pour...
- Certains moyens de contraception féminine
nécessitent que la femme se fait elle même le toucher vaginal
pour :
